东莞医保门诊共济保障怎么用

导语 东莞医保门诊共济主要有门诊共济保障和个人账户家庭成员互用两个保障,其中家庭成员共济需要是有个人账户的医保卡才可享受。

  门诊共济保障待遇

  普通门诊统筹不设起付标准。参保人发生符合规定的普通门诊基本医疗费用,由统筹基金按以下比例支付:

  (一)参保人在社区门诊就医点就医的,支付比例为70%;按规定签订家庭医生服务协议且履行健康管理义务的(以下简称“签约参保人”),支付比例为75%。

  (二)参保人按规定选定辅助就医点,直接到辅助就医点就医的,辅助就医点为定点社区卫生服务机构的,支付比例为70%,签约参保人为75%;辅助就医点为二级及以下定点医疗机构的,支付比例为50%;辅助就医点为三级定点医疗机构的,支付比例为35%。

  参保人按规定转诊的,发生符合规定的普通门诊基本医疗费用,由统筹基金按以下比例支付:

  (一)参保人在选定的定点社区卫生服务机构(含社区门诊就医点及辅助就医点)就医,转诊到本市定点医疗机构的(含经社区门诊就医点转诊到辅助就医点再经辅助就医点转诊到本市定点医疗机构),转诊到定点社区卫生服务机构支付比例为70%,签约参保人为75%;转诊到一级定点医疗机构支付比例为60%;转诊到二级定点医疗机构支付比例为55%;转诊到三级定点医疗机构支付比例为50%。

  (二)参保人辅助就医点为本市定点医院,经辅助就医点转诊到本市定点医疗机构的,转诊到定点社区卫生服务机构支付比例为70%,签约参保人为75%;转诊到二级及以下定点医疗机构支付比例为50%;转诊到三级定点医疗机构支付比例为35%。

  参保人选定定点社区卫生服务机构的,因病情需要可直接到本镇街(园区)定点社区卫生服务中心就医,发生的普通门诊基本医疗费用支付比例为70%,签约参保人为75%。

  一个自然年度内,参保人未发生非定点社区卫生服务机构普通门诊基本医疗费用(不含门诊急救和抢救)的,下一个自然年度内,其按规定在定点社区卫生服务机构就医的支付比例为75%,签约参保人为80%。

  参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救产生的普通门诊基本医疗费用,支付比例为75%,签约参保人为80%。

  达到法定退休年龄且达到本市基本医疗保险缴费年限的职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)参保人、达到法定退休年龄的城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)参保人,支付比例增加2个百分点。

  一个自然年度内,统筹基金累计支付参保人因疾病发生符合规定的普通门诊基本医疗费用,不超过以下年度最高支付限额:

  (一)参保人在本市定点社区卫生服务机构就医不设年度最高支付限额。

  (二)参保人在本市非定点社区卫生服务机构就医,发生符合规定的普通门诊基本医疗费用,年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。

  (三)参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救不设年度最高支付限额。

  年度最高支付限额按月核定,不跨自然年度使用,从参保人选定门诊共济定点医疗机构之月起核定当年实际支付限额,最高不超过当年剩余月数支付限额。

  普通门诊统筹支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目目录执行。

  除急救和抢救需要外,参保人未经转诊到非选定医疗机构门诊就医,统筹基金不予支付。

  已办理异地就医备案手续的异地就医人员,在备案地已接入异地就医结算平台的医疗机构普通门诊就医,发生的符合规定的基本医疗费用,不设起付标准,定点社区卫生服务机构支付比例为70%,一级定点医疗机构支付比例为60%,二级定点医疗机构支付比例为55%,三级定点医疗机构支付比例为50%;年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。

  门诊特定病种具体范围、待遇标准、管理服务等按照本市门诊特定病种管理办法执行;省另有规定的,从其规定。

  个人账户

   参加医疗保险个人账户(以下简称“个人账户”)的参保人,个人账户月计入标准为本人参保缴费月基数的2%;达到法定退休年龄且达到本市个人账户缴费年限的参保人,个人账户月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%。灵活就业人员参加个人账户的,个人账户计入标准参照执行。

  医疗保障部门负责个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入,计入资金起止时间原则上和个人账户待遇享受时间一致。

  个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用:

  (一)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

  (二)在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

  (三)配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

  (四)参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

  (五)在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

  (六)其他符合国家、省规定的费用。

  个人账户参保人发生符合规定的普通门诊基本医疗费用,统筹基金支付比例增加5个百分点。

  个人账户参保人在本市非定点社区卫生服务机构就医的,发生符合规定的普通门诊基本医疗费用,年度最高支付限额增加至本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2.0%。

  个人账户参保人在按本市门诊特定病种管理办法等有关规定享受门诊特定病种医疗待遇的基础上,二类门诊特定病种及补充医疗保险门诊特定病种基本医疗费用年度最高支付限额增加20%。

  个人账户参保人发生本细则第十四条规定的普通门诊基本医疗费用,年度最高支付限额增加20%。

  个人账户不予支付的范围按国家和省有关规定执行。

  参保人出现特殊情况时,个人账户资金结转、继承等各类处理按国家和省有关规定执行。

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