东莞市职工医疗保险暂行规定（2）
第三章 基金管理
第十九条 基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户基金组成。其中综合基本医疗保险建立社会统筹基金和个人帐户基金；住院基本医疗保险只建立社会统筹基金，不建立个人帐户。
基本医疗保险基金免征税、费。
第二十条 个人帐户基金的构成：
（一）职工个人缴纳的基本医疗费全部划入个人帐户；
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右，按职工年龄分段划入个人帐户：45周岁以下的职工，按本人工资0.5%划入；45周岁（含45周岁）以上的职工，按本人工资0.8%划入；退休人员按本单位职工平均工资的3%划入。
第二十一条 个人帐户只用于支付本人门诊及按规定使用的医药费用，超支不补。个人帐户的本、息为本人所有，可结转、继承，但不得提取现金和挪作他用。
参保人调离本市时，个人帐户余额转至其调入地社会保险机构，继续使用；当地无相应机构的，将个人帐户余额发还给本人，并终止基本医疗保险关系。
参保人凭“东莞市社会保险卡”，通过个人帐户与医药机构进行有关费用结算。
第二十二条 基本医疗保险社会统筹基金由单位缴纳的基本医疗保险费中划入职工个人帐户后的剩余部分及其利息、滞纳金等组成。
社会统筹基金用于支付起付标准以上、个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的住院基本医疗费用，以及支付个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的特定门诊（指特定病种的门诊治疗）基本医疗费用。
社会统筹基金每年支付给参保人住院及特定门诊的基本医疗费用之和，累计不超过最高支付限额。
第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。
第二十四条 基本医疗保险基金实行“收支两条线”，纳入财政专户管理。社会保险部门要建立预决算制度和内部审计制度。社会保险部门的事业经费由市财政预算解决。基本医疗保险的管理费用由市财政预算拨付。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十五条 参保人从参保缴费后第三个月起，因疾病接受诊治可享受基本医疗保险待遇，其发生的基本医疗费用，可按规定从基本医疗保险基金中支付：
（一）符合医疗收费标准；
（二）符合基本医疗保险用药目录；
（三）符合基本医疗保险诊疗项目目录；
（四）符合基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准；
（五）符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定；
（六）符合基本医疗保险转院转诊和异地就医规定；
（七）符合特殊检查、特殊治疗的管理办法；
（八）符合特定门诊病种目录；
（九）符合国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。
第二十六条 参保人发生的普通门诊医疗费用从本人个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由参保人自付。
参保人发生的特定门诊基本医疗费用，由社会统筹基金按比例支付，在职职工60%，退休人员65%。社会统筹基金年度支付特定门诊费用的限额，根据病种费用等有关情况确定，但不得超过基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额。
第二十七条 综合基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额。
（一）综合基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：市内三级医院（含东华医院）为600元，二级医院为500元，一级及其它医院为400元；市外三级以上医院（含三级医院）为1600元，二级医院为1100元，一级及其它医院为600元。
参保人每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由个人自付。
（二）综合基本医疗保险社会统筹基金用于支付参保人基本医疗费的最高支付限额，按本市上年度职工平均工资的4倍确定，具体限额标准根据参保时间确定为：
1．参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为10000元。
2．满6个月不足1年的，年内最高支付限额为20000元。
3．满1年以上的，年度最高支付金额为75000元。
本规定实施之日起1个月内参保的人员，最高支付限额直接按参保满1年的标准确定。
（三）参保人每次住院发生的基本医疗费用，由社会统筹基金按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付：
1．超过起付标准，超过750000元不足或等于100000的，在职职工，退休人员85%;
2．超过100000元的，在职职工，退休人员70%;
第二十八条 住院基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额。
（一）住院基本医疗保险起付标准按第二十七条第（一）项规定执行。
（二）住院基本医疗保险社会统筹基金用于支付参保人基本医疗费的最高支付限额标准，根据参保时间确定：
1．参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为5000元。
2．满6个月不足1年的，年内最高支付限额为10000元。
3．满1年以上的，年度最高支付限额为35000元。
本规定实施之日起1个月内参保的人员，最高支付限额直接按参保满1年的标准确定。
（三）参保人每次住院发生的基本医疗费用，由社会统筹基金按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付：
1．超过起付标准，不足或等于35000元的，在职职工95%，退休人员100%;
第二十九条 统筹基金的起付标准、最高支付限额及支付比例的调整，由市社会保险管理局根据基本医疗保险基金的筹、支等情况提出，经报市人民政府核准后执行。
第三十条 有下列情况之一的，不得享受基本医疗保险待遇：
（一）违反规定到非定点医疗机构、零售药店就医购药的；
（二）因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的；
（三）属于生育，工伤、交通、医疗事故的；
（四）施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;
（五）属于预防保健、康复、疗养的；
（六）出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的；
（七）按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。
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第五章 医疗、医药管理
第三十一条 我市基本医疗保险有关医疗收费标准，用药目录，诊疗项目目录，医疗服务设施范围和支付标准，转院转诊、异地就医规定，以及定点医疗机构、定点零售药店管理办法等，由市社会保险管理局会同有关部门根据国家和省有关制定。
第三十二条 市社会保险管理局负责审查确定定点医疗机构和定点零售药店的资格，经审查符合条件的，发给资格证书，并向社会公布，供参保人选择。
第三十三条 由市社会保险管理局与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十四条 定点医疗机构、定点零售药店必须严格遵守国家和省、市基本医疗保险各项规定，遵守定点合同，遵守职业道德规定和技术规范，根据参保人的病情需要提供相关的医疗服务，不得擅自增设收费项目和提高收费标准，不得分解和重复收费，保障参保人享受基本医疗服务。
定点医疗机构提供的超出收费标准的医疗费用，以及未经市卫生局、物价局、财政局审批及市社会保险管理局认可的新技术、新项目、新药品发生的医药费用，社会保险部门不予支付。
第三十五条 医务人员必须严格按基本医疗保险范围提供基本医疗服务，遵守诊疗常规及各项医疗规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。需给参保人进行特殊检查、特殊治疗或转诊转院时，必须严格按规定程序办理。需提供超出基本医疗保险范围的医疗服务和用药时，须向参保人说明并征得其收面同意。否则，由此发生的医疗费用社会保险部门和参保人不予支付。
第十九条 基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户基金组成。其中综合基本医疗保险建立社会统筹基金和个人帐户基金；住院基本医疗保险只建立社会统筹基金，不建立个人帐户。
基本医疗保险基金免征税、费。
第二十条 个人帐户基金的构成：
（一）职工个人缴纳的基本医疗费全部划入个人帐户；
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右，按职工年龄分段划入个人帐户：45周岁以下的职工，按本人工资0.5%划入；45周岁（含45周岁）以上的职工，按本人工资0.8%划入；退休人员按本单位职工平均工资的3%划入。
第二十一条 个人帐户只用于支付本人门诊及按规定使用的医药费用，超支不补。个人帐户的本、息为本人所有，可结转、继承，但不得提取现金和挪作他用。
参保人调离本市时，个人帐户余额转至其调入地社会保险机构，继续使用；当地无相应机构的，将个人帐户余额发还给本人，并终止基本医疗保险关系。
参保人凭“东莞市社会保险卡”，通过个人帐户与医药机构进行有关费用结算。
第二十二条 基本医疗保险社会统筹基金由单位缴纳的基本医疗保险费中划入职工个人帐户后的剩余部分及其利息、滞纳金等组成。
社会统筹基金用于支付起付标准以上、个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的住院基本医疗费用，以及支付个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的特定门诊（指特定病种的门诊治疗）基本医疗费用。
社会统筹基金每年支付给参保人住院及特定门诊的基本医疗费用之和，累计不超过最高支付限额。
第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。
第二十四条 基本医疗保险基金实行“收支两条线”，纳入财政专户管理。社会保险部门要建立预决算制度和内部审计制度。社会保险部门的事业经费由市财政预算解决。基本医疗保险的管理费用由市财政预算拨付。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十五条 参保人从参保缴费后第三个月起，因疾病接受诊治可享受基本医疗保险待遇，其发生的基本医疗费用，可按规定从基本医疗保险基金中支付：
（一）符合医疗收费标准；
（二）符合基本医疗保险用药目录；
（三）符合基本医疗保险诊疗项目目录；
（四）符合基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准；
（五）符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定；
（六）符合基本医疗保险转院转诊和异地就医规定；
（七）符合特殊检查、特殊治疗的管理办法；
（八）符合特定门诊病种目录；
（九）符合国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。
第二十六条 参保人发生的普通门诊医疗费用从本人个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由参保人自付。
参保人发生的特定门诊基本医疗费用，由社会统筹基金按比例支付，在职职工60%，退休人员65%。社会统筹基金年度支付特定门诊费用的限额，根据病种费用等有关情况确定，但不得超过基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额。
第二十七条 综合基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额。
（一）综合基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：市内三级医院（含东华医院）为600元，二级医院为500元，一级及其它医院为400元；市外三级以上医院（含三级医院）为1600元，二级医院为1100元，一级及其它医院为600元。
参保人每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由个人自付。
（二）综合基本医疗保险社会统筹基金用于支付参保人基本医疗费的最高支付限额，按本市上年度职工平均工资的4倍确定，具体限额标准根据参保时间确定为：
1．参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为10000元。
2．满6个月不足1年的，年内最高支付限额为20000元。
3．满1年以上的，年度最高支付金额为75000元。
本规定实施之日起1个月内参保的人员，最高支付限额直接按参保满1年的标准确定。
（三）参保人每次住院发生的基本医疗费用，由社会统筹基金按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付：
1．超过起付标准，超过750000元不足或等于100000的，在职职工，退休人员85%;
2．超过100000元的，在职职工，退休人员70%;
第二十八条 住院基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额。
（一）住院基本医疗保险起付标准按第二十七条第（一）项规定执行。
（二）住院基本医疗保险社会统筹基金用于支付参保人基本医疗费的最高支付限额标准，根据参保时间确定：
1．参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为5000元。
2．满6个月不足1年的，年内最高支付限额为10000元。
3．满1年以上的，年度最高支付限额为35000元。
本规定实施之日起1个月内参保的人员，最高支付限额直接按参保满1年的标准确定。
（三）参保人每次住院发生的基本医疗费用，由社会统筹基金按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付：
1．超过起付标准，不足或等于35000元的，在职职工95%，退休人员100%;
第二十九条 统筹基金的起付标准、最高支付限额及支付比例的调整，由市社会保险管理局根据基本医疗保险基金的筹、支等情况提出，经报市人民政府核准后执行。
第三十条 有下列情况之一的，不得享受基本医疗保险待遇：
（一）违反规定到非定点医疗机构、零售药店就医购药的；
（二）因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的；
（三）属于生育，工伤、交通、医疗事故的；
（四）施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;
（五）属于预防保健、康复、疗养的；
（六）出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的；
（七）按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。
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第五章 医疗、医药管理
第三十一条 我市基本医疗保险有关医疗收费标准，用药目录，诊疗项目目录，医疗服务设施范围和支付标准，转院转诊、异地就医规定，以及定点医疗机构、定点零售药店管理办法等，由市社会保险管理局会同有关部门根据国家和省有关制定。
第三十二条 市社会保险管理局负责审查确定定点医疗机构和定点零售药店的资格，经审查符合条件的，发给资格证书，并向社会公布，供参保人选择。
第三十三条 由市社会保险管理局与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十四条 定点医疗机构、定点零售药店必须严格遵守国家和省、市基本医疗保险各项规定，遵守定点合同，遵守职业道德规定和技术规范，根据参保人的病情需要提供相关的医疗服务，不得擅自增设收费项目和提高收费标准，不得分解和重复收费，保障参保人享受基本医疗服务。
定点医疗机构提供的超出收费标准的医疗费用，以及未经市卫生局、物价局、财政局审批及市社会保险管理局认可的新技术、新项目、新药品发生的医药费用，社会保险部门不予支付。
第三十五条 医务人员必须严格按基本医疗保险范围提供基本医疗服务，遵守诊疗常规及各项医疗规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。需给参保人进行特殊检查、特殊治疗或转诊转院时，必须严格按规定程序办理。需提供超出基本医疗保险范围的医疗服务和用药时，须向参保人说明并征得其收面同意。否则，由此发生的医疗费用社会保险部门和参保人不予支付。
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