亲子关系声明

亲子关系声明

___________（婴儿姓名），_______（性别）是_________（母亲姓名）

与___________（父亲姓名）亲生。

母亲姓名 出生年月 国籍 民族

现居住地 联系电话：

父亲姓名 出生年月 国籍 民族

现居住地 联系电话：

出生时间： 年 月 日 时

出生地： 省 市 镇（街） 村

由____________（接生人员姓名）接生，与婴儿关系 _________。

因___________________________________________________原因，

未在合法接产医院出生。

出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名 身份证号 日期

父亲签名 身份证号 日期

（或监护人签名 身份证号 日

期 ）

证明人签名

证明人与婴儿关系