2015年东莞积分制入学申请表格

户 籍 地 计 划 生 育 证 明

（用于申请东莞市人才入户、积分制入学）

育 龄 人 员 情 况

姓 名

性别

出生年月

婚姻
状况

结婚年月

身份证号码

户籍地详细地址

(夫)

男

年 月

年 月

(妻)

女

年 月

年 月

生育（抱养）子女情况

超生处理及落实节育措施情况记录

孩次

姓 名

性别

出生年月

政策内/外

超生子女 个，应征收社会抚养费 元； 年 月 日，发出征收社会抚养费决定书； 年 月 日，已征收社会抚养费 元；（□是、□否）征收完结。
年 月 日，落实（□上环、□女结扎、□男结扎）。

1

□男 □女

年 月

□内 □外

2

□男 □女

年 月

□内 □外

3

□男 □女

年 月

□内 □外

4

□男 □女

年 月

□内 □外

户籍地乡镇(街道)计生办联系人： 联系电话：

户籍地证明意见

户籍地村(居)委会(或单位)意见

户籍地乡镇(街道)计划生育行政部门意见

经办人签名： 1

经办人签名： 1

年 月 日（盖章）

年 月 日（盖章）

备注

说明：
1、本表为我市统一格式的户籍地计划生育证明，申请人须按要求如实填报相关内容，并携本证明到户籍地相关计划生育行政部门加具意见并盖公章。
2、如申请人户籍地另有格式，亦可按当地格式出具计划生育证明，但须包括以下内容：
⑴基本资料：本人或夫妻双方的姓名、性别、民族、出生日期、户籍地址、身份证号码。
⑵婚姻状况：包括“未婚”、“已婚”、“丧偶”、“离异”，注明结婚日期。
⑶生育情况：已生育子女的，注明子女数量、各子女的出生日期和政策属性；未生育子女的，注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”。
⑷落实措施情况：落实措施的类型和日期。
⑸是否违反计划生育政策：如违反计划生育政策，注明社会抚养费征收决定书发出日期、应征金额、已征金额、征收日期、是否征收完结。
⑹相关计划生育行政部门加具意见并盖公章。