东莞市职业健康监护委托书
职业健康监护委托书
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被
委
托
方 |
全 称 |
东莞市疾病预防控制中心 |
邮 编 |
523006 | ||||
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详细地址 |
东莞市南城区车站路33号（南城车站旁） | |||||||
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联系电话 |
22625292、22686756
门诊体检预约：22115675 |
传真
电话 |
22625296 | |||||
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委
托
方
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全 称 |
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详细地址 |
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联 系 人 |
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邮 编 |
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联系电话 |
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传真电话 |
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组织机构
代码 |
□□□□□□□□—□ | |||||||
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经 济
类 型 |
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行 业 |
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企 业
规 模 |
大型 / 中型 / 小型 | |||||||
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体
检
情
况 |
职工总
人数 |
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生产工
人数 |
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接触有毒有害工人数 |
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体检地点 |
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体检时间（初定） |
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体检项目 |
根据《职业健康监护技术规范》确定 |
体检类别 |
岗前/在岗/离岗 | |||||
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职
业
病
危
害
因
素 |
职业病危害因素 |
接触人数 |
体检人数 | |||||
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委托人签名:_________________
委托日期:__________________
( 委 托 方 盖 章 )
东莞防疫中心办
地址：南城车站路33号新址办公
联系我们：
EMAIL:cdpc@dg.gov.cn
TEL:0769-22625775
