东莞社保报销指南

报销材料

住院报销

1、出院诊断证明书

2、“白费项目签字单”

3、“出院通知书

4、有效身份凭证

门诊报销

1、门诊处方，检查单等

2、有效身份凭证

报销流程

住院报销

1、参保人通过现场方式提出申请，按要求提交纸质申请材料。 二、受理。

2、工作人员收到申请材料之日起即时做出受理或不予受理决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理;参保人因不符合申请资格的，不予受理，出具《东莞市社会保险待遇退单通知书》由参保人签字确认后交参保人。材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的，不予受理，填写《东莞市社会保险医疗及生育待遇申领补资料通知单》由参保人签字确认后交一联参保人并一次性告知需要补正的全部内容。

3、受理后，审查人员对材料进行书面审查，在承诺办理时限内作出批复。

4、参保人符合法定资格、标准且材料齐全、格式规范、符合法定形式的，准予通过，结束系流程;参保人不符合法定资格或标准的，不予通过，出具《东莞市医疗保障零星报销退单通知书》交参保人，告知参保人不予通过原因;材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的出具《东莞市医疗保障零星报销补资料通知单》交申请人补充材料。

门诊报销

1、申请人通过现场方式提出申请，按要求提交纸质申请材料。

2、工作人员收到申请材料之日起即时做出受理或不予受理决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理;参保人不符合申请资格的，工作人员不予受理，出具《东莞市社会保险待遇退单通知书》由参保人签字确认后交参保人;材料不全或不符合法定形式的，不予受理，填写《东莞市社会保险医疗及生育待遇申领补资料通知单》由参保人签字确认后交一联参保人并一次性告知需要补正的全部内容。

3、受理后，审查人员对材料进行书面审查，在承诺办理时限内作出审查意见。

4、符合法定资格、标准的，准予通过，经办人员结束系统流程，不符合法定资格或标准的，不予通过出具《东莞市社会保险待遇退单通知书》交参保人，告知不予通过原因;材料不齐全或不符合法定形式的出具《东莞市社会保险医疗及生育待遇申领补资料通知单》交申请人补充材料。

报销比例

社区门诊报销比例

特定门诊报销比例

住院医疗报销比例

报销地点

住院报销

医保(社保)入院登记在医院入院登记处办理，出院医保现场报销在医院出院结算处办理

门诊报销

选定社区卫生服务机构收费处

具体包括

1、生育医疗费用，包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用

生育的医疗费用包括符合国家和省规定的产前检查、终止妊娠、分娩住院期间的医疗费用；

计划生育的医疗费用包括放置或者取出宫内节育器, 施行输卵管、 输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用；施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用；终止妊娠(含宫外孕终止妊娠)的费用及终止妊娠期间诊治妊娠合并症、并发症的费用；

2、生育津贴，包括生育享受的假期津贴和计划生育手术享受的休假津贴

根据《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令 第287号),用人单位已经按时足额缴费的, 自缴费次月起,职工参保人可享受生育医疗费用及生育津贴待遇。参保人未就业配偶按规定享受一次性生育保险医疗费补贴,不享受生育津贴待遇。灵活就业及城乡居民无需缴纳生育保险,可享受生育医疗费用待遇,其生育津贴待遇根据规定逐步过渡。

用人单位按时足额缴费的次月起，职工及职工未就业配偶可以享受对应的生育保险待遇；灵活就业人员、工残退休人员、退休延缴人员、退休职工、失业人员享受生育医疗费用待遇的起止时间与享受职工基本医疗保险待遇的时间一致。

领取指南

东莞生育津贴申领指南

东莞生育医疗费用报销指南

东莞生育医疗费用零星报销办理指南

东莞未就业配偶/城乡居民生育医疗待遇及及就医确认手续

时长规定

按生育日期规定：2021年10月1日之前的是一年内疫情期间放宽到两年，2021年10月1日开始三年有效期

温馨提示

因以下情形不能直接结算的，其生育医疗费用先由参保人垫付，待生育或实行计划生育手术次日起3年内携相关资料到医保经办机构办理零星报销手续；

(1)在非市内定点医院因急诊、抢救生育或实行计划生育手术的；

(2)非因急诊、抢救在市外定点医疗机构生育或实行计划生育手术的；

(3)未办理就医确认手续，在市内、市外定点医疗机构进行产前检查的；

(4)未就业配偶在市内定点医院生育、实行计划生育，或符合上述(1)至(2)点就医情形的；

(5)已办理异地生育备案,于备案地定点医院生育或实行计划生育手术的。

工伤医疗费

1.职工治疗工伤应当在我市工伤保险医疗服务协议机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

2.职工在市外发生工伤的，应优先选择事故发生地工伤保险医疗服务协议机构治疗，并待伤情稳定后转回我市工伤保险医疗服务协议机构继续治疗。

注:除急救抢救、延续治疗等符合规定的情形外，工伤职工在未签订服务协议的机构进行治疗或康复所发生的费用，工伤保险基金不予支付。

3.治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准(按国家和省市相关规定执行)的，从工伤保险基金支付；超出上述规定范围的工伤保险基金不予支付。

工伤康复费

经劳动能力鉴定委员会确认可以进行康复的，工伤职工在我市工伤康复服务机构发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准、工伤康复服务项目的工伤康复费用，由工伤保险基金按规定支付。

辅助器具费

1.工伤职工认为需配置辅助器具(如:假肢等)或配置辅助器具后需更换(维修)的，可以向劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置确认申请。

2.工伤职工收到我市劳动能力鉴定委员会予以配置的确认结论后，及时向我市社会保险经办机构进行登记，社会保险经办机构向工伤职工出具配置费用核对通知单。

3.工伤职工可以持配置费用核付通知单，选择我市工伤保险辅助器具配置服务协议机构配置辅助器具，工伤职工配置辅助器具的费用包括安装、维修、训练等费用，由工伤保险基金按《广东省工伤保险辅助器具配置目录及最高支付限额》等规定支付。

住院伙食补助费

职工住院治疗工伤、康复的伙食补助费由工伤保险基金按照省人民政府规定的标准支付。

市外交通食宿费

经批准转市外治疗、康复的,其在城市间往返一次的交通费用及在转入地所需的市内交通、食宿费用，由工伤保险基金按照省人民政府规定的标准支付。

伤残待遇

职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定(医疗终结期满)后存在残疾、影响劳动能力的，应当向东莞市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定(确认)(详见《东莞市劳动能力鉴定(确认)指南》，经鉴定达到伤残等级的，根据有关规定享受伤残待遇。

一级至四级伤残

(1)职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残，本人要求退出工作岗位、终止劳动关系的,办理伤残退休手续,享受以下待遇：

①一次性伤残补助金(一次性领取)

②伤残津贴(自劳动能力鉴定次月起按月发放)

③经劳动能力鉴定委员会确认达生活自理障碍等级的，按月领取生活护理费(自劳动能力鉴定次月起按月发放)

*办理伤残退休手续的工伤职工应当按照规定参加职工基本医疗保险。按照规定应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费，由工伤保险基金承担。

(2)一级至四级伤残职工与原单位保留劳动关系，退出工作岗位的,按照《工伤保险条例》的有关规定执行。

五级至六级伤残

(1)一次性伤残补助金(一次性领取)

(2)保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴;

(3)五级、六级伤残职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系。

七级至十级伤残

(1)领取一次性伤残补助金(一次性领取)

(2)七级至十级伤残职工劳动、聘用合同终止或者依法与用人单位解除劳动关系的，除享受基本养老保险待遇或者死亡情形之外，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金,终结工伤保险关系。

工亡待遇

职工因工死亡或伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属可按规定享受以下待遇：

(1)丧葬补助金(一 次性领取)

(2)一次性工亡补助金(一次性领取)

(3)供养亲属抚恤金(自工亡职工死亡次月起按月发放)

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可按规定享受以下待遇：

(1)丧葬补助金(一次性领取)

(2)供养亲属抚恤金(自工亡职工死亡次月起按月发放)

注意事项

1，上述“本人工资”是指工伤职工在本单位因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。本单位为工伤职工缴纳工伤保险费不足十二个月的，以实际月数计算平均月缴费工资。

本人工资高于统筹地区职工平均工资百分之三百的，按照统筹地区职工平均工资的百分之三百计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资百分之六十的，按照统筹地区职工平均工资的百分之六十计算。

若工伤职工解除劳动关系前十二个月平均缴费工资高于本人工资的，一次性工伤医疗补助金以解除劳动关系前十二个月平均缴费工资为计算基数。

2.职工需要暂停工作接受工伤医疗治疗的,在停工留薪期内，原工资福利待遇不变,由所在用人单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经市劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。

3.工伤职工在停工留薪期间生活不能自理需要护理的，由所在单位负责。所在单位未派人护理的，应当参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准向工伤职工支付护理费。

4.根据《关于单位从业的超过法定退休年龄劳动者等特定人员参加工伤保险的办法(试行)》参保的特定人员，与工伤职工按规定享受的工伤保险待遇项目和标准一致(注：未参保的特定人员不纳入工伤保险基金先行支付范围)。

附件

东莞市工伤保险待遇简明表：